四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
ICU护士开展谵妄护理模拟教学项目的效果评价：一项随机对照试验
Effects of a simulation-based education programme on delirium care for critical care nurses:
A randomized controlled trial
文章讯息：
研究背景
谵妄作为一种急性精神混乱状态，在住院患者特别是ICU患者中较为常见。在全球范围内，ICU患者谵妄发生率为3.6%～54.9%。谵妄是由多种复杂因素相互作用造成的，这些因素包括创伤、代谢性酸中毒、睡眠剥夺等。谵妄会导致一系列不良后果，如增加身体约束使用率，延长机械通气时间，延长ICU住院时间，增加患者死亡率。根据ICU临床实践指南，危重患者应定期使用有效的评估工具进行谵妄监测，而ICU意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method-ICU version, CAM- ICU)是评估谵妄的最佳工具。ICU护士在监测和管理谵妄方面发挥着关键作用，本研究旨在构建一项针对ICU护士的模拟教学项目，评估其对ICU护士谵妄护理的知识、信心、能力和临床表现的影响。此外，本研究亦评估ICU护士对于本模拟教学项目在改善谵妄护理有效性和实用性的看法。
研究方法
2.1研究设计
单盲、随机对照试验设计。采用两组平行多时间点测量法评价干预效果。采用方便抽样法，从可及的3个ICU中招募护士参与研究，预计可招募100人。随机序列号由主要研究者使用大学研发的随机分配软件包（http:/ /biost at.tmu.edu.tw/iclin ical/）。
2.2 研究对象
以某大型教学医院ICU护士作为研究对象，通过方便抽样，从3个ICU中招募护士参与研究。样本量估算：GPower软件（3.0.10版）；F检验；重复测量方差分析；显著性水平α= 0.05, 统计检验力1–β=0.95，效应量= 0.3。考虑30%失访率，两组招募34人即可达到样本量要求。
2.3干预方法
该研究采用一种创新的多模式教育干预策略，干预组接受的干预活动分为三个部分：
（1）在线谵妄护理学习视频(online delirium care learning)：时长20min，包括5个谵妄护理视频，内容以医生-患者互动为场景，重点是谵妄评估，包括CAM- ICU的使用和谵妄管理。
（2）使用“谵妄护理挂图（Delirium Care Flip Chart）”：时长30min，由经过培训的高年资ICU护士作为培训师资，通过面对面的翻转教学活动，使参与者分享他们护理精神错乱和谵妄患者的临床经验。“谵妄护理挂图”是根据谵妄临床护理路径设计的，并被修正为适合ICU使用，它是一本40页的小册子，包含谵妄的一般信息、谵妄相关因素、谵妄评估和管理，册子的完整信息见http://www.adhere.org.au/delirium-care。
（3）模拟教育计划（simulation-based education programme）：时长30min，由具备5年及以上ICU工作经验的护士作为评估者，招募经过专业协会培训及认证的标准化病人，由跨学科研究小组成员（包括1名专门从事急危重症模拟教学的医生、两名ICU护士长、两名ICU护士、1名卫生保健高级讲师）共同为OSCE设计一个角色扮演的案例场景。OSCE内容与第一部分在线谵妄护理学习视频相呼应，比如使用CAM-ICU进行谵妄评估。在开展OSCE之前，所有的评估者和标准化病人都被邀请一起来讨论角色场景和剧本以达成共识。
对照组仅仅进行5个谵妄护理视频的在线学习。
2.4 测量内容与工具
调查内容包括六部分:（1）人口统计学资料，包括性别、临床角色、教育水平、是否完成高级ICU培训、年龄、工作年限等。（2）谵妄护理知识：包含16道多选题，每答对一题得1分，满分16分。(3/4）对谵妄护理的信心/能力：通过文献回顾和专家咨询，围绕CAM-ICU工具的使用和对谵妄管理的认知，形成两个5级量表。每个条目分为1-5分，量表总分从2到10。(5）ICU护士的临床表现：聘请临床观察员，采用检查表对参与研究的ICU护士进行实地观察。检查表包含CAM-ICU评估工具使用的10个具体项目，观察员对参与者10个项目均评为“正确”，则临床表现为 “合格”。 (6）ICU护士对模拟教学项目的有效性和相关性的看法：仅针对干预组进行，使用六个开放式问题，获得参与者对本研究有用性和相关性的看法。所有的评估和调查工具均经过信效度测试。
2.5 资料收集
在三个时间节点收集数据：即基线、干预后和干预后6周内，评估受试者测量指标在三个时间节点的具体情况及推移变化。6周是干预后测量较为合适的延迟时间。研究中对资料收集者采用了盲法。
2.6 数据分析
使用SPSS 25.0进行统计分析。采用频率、百分比、平均值、标准差、最大和最小范围进行描述性统计分析。采用独立样本t检验和c2检验分析两组基线资料的差异。采用重复测量方差分析(RM-ANOVA)比较两组之间在干预后的差异。p<0.05有统计学意义。质性数据采取主题内容分析法（thematic content analysis）进行分析。
研究路线见图1。
图1 研究路线图
研究结果
共招募到受试者99名，有5名不符合纳入标准，有22名拒绝参与研究，共有72名参与并完成研究。参与者以18-24岁护士为多（占55.6%），87.5%为女护士，平均工作年限为4.5年， 26.4%的护士完成高级ICU培训。两组基本资料见表1，具有可比性。
干预前后，两组谵妄护理知识、信心、能力和临床表现的比较见表2和图2。结果显示，干预组的谵妄护理知识、信心和能力随时间推移而增加，特别是T1值显著高于T0，T2值也显著高于T0值，提示干预措施有效并持续，而在对照组中则没有观察到类似的显著变化。此外，两组在临床观察审核方面差异无统计学意义，临床表现合格率均为97.2%。定性评价发现，受试者对整个模拟教学项目感到满意，超过90%的受试者认为模拟教学项目是有用的，少部分参与者提出可将OSCE的时长延长（超过30min）。
备注：多重比较采取Bonferroni 法校正P值；T0=基线；T1=干预后；T2=干预后6周； *P<0.05; **P<0.01; ***P<0.001
研究结论
模拟教学项目可提高 ICU护士谵妄护理的知识、信心、能力和临床表现，是有效可行的教学方法。
临床护理培训是医院高质量发展不可忽视的“人本投资”。目前我国的临床护理培训存在培训缺乏规划、护士培训主观能动性不强等突出问题，如何提升培训课程的含金量，提升护士参加培训的参与性与获得感，值得我们共同的思考。本研究聚焦临床在职护士，以提升ICU护士谵妄护理知识、信心和能力作为研究目标，取得较好效果，研究有较多可借鉴之处：一是结合了模拟教学、翻转教学、在线视频等多种教学干预方式；二是选择当下比较热门的模拟教学作为核心干预措施； 三是将模拟教学这个培训手段与OSCE这个考核框架相结合，在学习中考核，在考核中学习；四是采用科学研究的方式来设计与验证培训项目，选用了随机对照试验，评价指标既有量性指标，也有质性结果；评价方式既有自我报告，也有第三方审查；评价时间既有基线对比，也有干预后即时测评，也有干预后的追踪测评。这些均对未来开展类似的临床教学项目和研究提供理论和实践参考。
冯梅，硕士研究生，
副主任护师，小儿ICU副护士长
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护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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