四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
高年级护生静脉采血偏离指南的反思：
一项质性研究
Senior nursing students' reflections on deviations from guideline adherence regarding venous blood specimen collection practice: A qualitative study
文章讯息：
研究背景
应用指南有助于缩短指南与临床实践的差距，保障患者安全。静脉血标本采集（以下简称“静脉采血”）是常见的辅助临床诊断与决策医疗手段。审查静脉采血全程发现，77.1%失误发生于标本检测前阶段。其中，医务人员对指南要求的身份识别依从性差，是失误原因之一。其他失误包括患者未禁饮禁食、缺乏休息和姿势错误等。因此，必须遵守静脉采血指南以保护患者安全、保障医疗卫生保健经济。
在瑞典，教师通常依照现行指南培训护生静脉采血技能。然后，护生在不同临床场景中进行练习。研究发现，学期结束时，高校护生对静脉采血指南依从性下降。最终报告的依从性与医务人员的依从性相似。研究还发现，能够频繁应用现有研究成果、对循证实践有高度信念感的学生，自我报告的静脉采血指南依从性水平更高。护生静脉采血偏离指南原因值得关注。
因此，本研究旨在描述高年级护生对临床实践静脉采血偏离指南的经验和看法。
研究方法
采用探索性质性研究方法，采用焦点小组访谈法收集数据。
2.1研究对象
本研究首先在瑞典某大学的一个班级（78人）公开口头招募。最终纳入26例研究对象，他们在第六学期参加了静脉采血训练、对参加本研究有兴趣。
2.2数据收集
2015年9月学校对每组3～7名学生进行了5次半结构化的焦点小组访谈，共包括两个问题：①:“你还记得你第一次在CSL和临床训练中学习如何静脉采血的感受吗?”当学生对情境适应后，问题逐渐转向第二个问题和研究主题。②第二个问题与偏离静脉采血指南相关。主要通过以下的关键陈述要求学生反思相关问题。例如：“早期研究表明，护生在每学期结束时，都会越来越偏离静脉采血指南，你对这个现象看法是什么？”主持人鼓励学生提出一些提示性和澄清性的问题，比如“你说……是什么意思?”，“你能详细说明一下……吗?”或“例如…?”
2.3数据分析
访谈录音并逐字记录。。采用定性描述性内容分析法，系统分析访谈相关的书面及口头内容，分为以下几步：①反复阅读转化文本以获得总体浸润；②以不丢失核心意义作为前提，采用the R-package RQDA识别意义单元，划分相似内容的文本并加以凝练；③编码意义单元使之进一步抽象化，然后识别代码之间的关系和模式，并将其划分出子类别（subcategories），再对其作进一步分类（categories）。分析实例详见表1。根据类别（categories）的内容构建主题。上述步骤由研究小组展开探讨。
2.4伦理
该研究获得区域伦理审查委员会批准。所有研究对象均被以书面和口头的形式告知该研究的目的与意义、自愿参加，且可在任何时候无理由退出。
结果
共计26名学生参与焦点小组访谈。访谈结果共分为两个类别：努力融入和信心下降，各自包含2个亚类。这两个类别形成主题“成为一个效仿者”。“ 成为一个效仿者”这一主题反映了不同临床情景中护生实践训练偏离静脉采血指南的经历和体会。阅读访谈内容的第一印象是：为尽快适应实习环境，静脉采血指南被搁置在了一旁。
3.1一个效仿者（Being a copycat）
“Being a copycat”不仅强调了 “努力融入”成为团队中一员的愿望，还强调了对正确静脉采血指南的潜在不确定性“信心下降”。“努力融入”类别和相应的子类别揭示了学生在努力融入过程中感到不安并试图适应实践文化。“信心下降”类别及相应的子类别显示，员工间静脉采血操作不一致，使学生对指南的有效性感到困惑和不确定，从而降低了他们的信心。一些学生适应了不太理想的普遍做法，另外一些人能够坚定地执行静脉采血指南中的做法。
3.1.1努力融入
学生们描述了在临床实践中感到不安和依赖的感觉，因为他们觉得需要融入环境，才能被接受和受欢迎。然而，学生们对有经验的员工充满信任、钦佩和尊敬，因此也适应了科室中常见的静脉采血相关的现行规则。
3.1.1.1感到不安
由于带教老师可以评价学生的表现，因此，护生描述不安的感觉为“依赖感”和“束缚”。为了不危及自己的处境，护生尽其所能让自己在临床中受欢迎和被接受。他们会努力快速完成任务，不被认为是懒惰或迟钝，并避免任何可能激惹他们上级的事情。学生是否有勇气提出质疑取决于带教老师的态度。
“你会担心你的临床实习，你不想树敌因为这会影响评价结果。你知道，如果我是个唠叨的学生，这个可能会影响评价结果。”
“有时，我甚至会问一些问题，好像我不知道，好像我有点傻，只是为了指出，这个过程是不正确的。”
3.1.1.2 适应约定俗成的实践文化
“你也在努力遵循指南，但同时，我认为是在向更有经验的员工学习。”
“这就像中国的耳语游戏。你传递信息，或者其他类似的比如习惯，从一个人传给另一个。渐渐地，习惯逐渐改变。随着时间的推移，这些变化就可能是实质性的，尽管每一步都是微不足道的。”
3.1.2信心减弱
所观察到的不同的操作流程使护生产生关于指南有效性的不确定行和不一致性的想法，这反过来又导致学生对所学知识以及指南有效性的信心减弱。
3.1.2.1因不一致性而困惑
“当你接触到很多其他方式时，要记住正确的流程就困难得多。”
“有些科室似乎自创了一套关于静脉采血的制度，这有点令人困惑。”
3.1.2.2不确定指南的有效性
“他们（员工）找到了一种静脉采血的有效方法，尽管它不符合当前的指南。”
“作为一名学生，你周围的一切都会影响你。所以，当你的带教告诉你按她教的（标准方法）做，而不要仿照她的习惯做时，你会倾向于怎么做？带教老师的习惯似乎仍然很有效。”
结论
临床实践中，学生更倾向于适应临床约定成俗的文化，而非依从指南。因为临床实习时，学生会被评价，因此，对团队的归属感比依从指南的决心更强烈。进而，临床实践中，护生更多是带教老师的盲目效仿者。为促进临床教学的顺利推进，需要进一步研究综合考虑临床师资和学生的教学促进因素。
护生进入临床实习前是一张白纸，临床环境和教师是画笔。该研究以静脉采血这一临床常见操作为例通过定性描述性研究揭示了学生实习过程中没有按照指南操作的原因。研究方法和研究结果对临床工作的启示主要体现在两方面：
①如何开展临床教学研究：临床教学过程是一个复杂的过程，如何选题、采用恰当的方法研究问题、分析问题，困扰一线临床教师。本研究选取临床常见的静脉采血教学为切入点，引入循证医学的视角，挖掘教学中常见但常常被忽略、需要解决的研究问题，研究结果可为临床教学提供有益参考。这给予临床教师信心和启示：日常教学，只要用心思考，也可产生研究。
②规范操作的重要性：护生进入临床前主观上非常愿意学习规范操作，但是进入临床实践后，由于想尽快融入实习环境的迫切性，面临实习考核的压力、临床操作的不一致性及侥幸心理等可能操作护生产生从众心理，操作也越来越不规范。研究结果提示临床科室在教学管理中需要高度重视规范操作的重要性，鼓励临床护士养成好的工作习惯，保证不同科室间、科室内不同护士间操作的一致性，为护生做良好的示范指引。
陈忠兰、主管护师
博士研究生
心血管疾病综合病房
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我们每迈出的每一步革新，都希望与您一路并肩同行。
护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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