四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
高级执业护士的执业模式与角色认知：
一项全国性的横断面研究
Practice patterns and role perception of
advanced practice nurses:
A nationwide cross‐sectional study
文章讯息：
研究背景
高级实践护士（advanced practice nurse, APN）角色在全球医疗系统中快速扩展，但由于各地医疗环境的差异和护理服务的多样性，APN的实践模式往往存在较大差异。为了提高护理实践水平和专业地位，新加坡自2003年起发展APN，并于2018年授予了APN处方权。但目前新加坡APN的实践模式还不明确，不同机构间APN工作方式不一致，存在APN角色模糊、使用不足等多种问题。
研究目的
本研究旨在调查新加坡APN的实践模式、特征和能力水平；了解APN对角色扩展的看法，以及APN自我感知的角色贡献、实践的障碍因素和促进因素。
研究结果
3.1 研究设计
在线上开展了一项面向新加坡全国APN的横断面调查研究。
3.2 研究对象及背景
新加坡拥有561万人口，注册护士3.26万名，其中注册APN 218名（213人在职）。本研究纳入了所有在职APN。
3.3 研究工具
调查内容包括五个部分：
第1部分收集了人口统计学资料。
第2部分旨在确定APN 的实践模式，研究工具改编自Mick和Ackerman（2000）的高级实践角色描述（advanced practice role delineation, APRD）工具。APRD量表将高级护理实践划分为五个领域：直接全面照护、系统支持、教育、研究、出版和专业领导，共42个条目，Cronbachα系数0.94。APN需要对从事每项活动的实际时间和期望时间进行评分。
第3部分旨在探讨APN对在新加坡扩大APN角色的看法和态度，研究工具改编自美国一项医务人员对增加初级卫生保健领域NP数量和实践范围的态度的调查研究（86个条目，在作者授权后改编了其中13条）。
第4部分旨在探讨APN在实践中做出的重要贡献。
第5部分探讨APN在实践中存在的障碍与促进因素，该部分以加拿大开展的NP实践模式调查结果为指导，在问卷中设计了五个开放式题目。
3.4数据收集
在2017年11月至2018年1月期间，通过医疗机构的护理领导以电子邮件形式向APN发送了带有问卷链接的在线调查研究邀请。为了提高回复率，在第一封邮件发出后第2周和第4周再次发送电子邀请。研究未收集执业机构等个人信息，APN均匿名完成调查。
3.5 数据分析
使用SPSS 22.0软件，采用Wilcoxon秩和检验比较每个领域当前和预期的实践时间。两名研究人员对开放式问题的回答内容采用NVivo 11软件进行编码；五个开放式问题的Cohen's κ值范围为0.745-0.916，表明两位研究人员结果的一致较好。
3.6 研究工具验证
由五名APN对原始工具的75项条目进行表面效度和内容效度评定，其中67项（89%）达成了100%共识，8项（11%）达成80%共识（I-CVI 0.80）。因此对这八个项目进行了审查：其中一项因重复而被删除，其余七项则重新措辞以适应本土环境。专家一致同意使用经修订后的74个条目。
结果
4.1参与人群
87名APN完成了调查（应答率40.8%）。61%的参与者年龄在35-44岁之间，93%为女性，90%为中国国籍；绝大部分参与者在新加坡接受了APN培训，95%拥有硕士学位、5%拥有博士学位；执业地点包括医院（68%）、诊所（13%）、门诊（9%）、家庭护理（5%）、社区医院（2%）；88%注册护士工作超过10年，68%担任APN超过5年。
4.2实践模式、能力和角色期望
APN的工作时间主要用于“直接全面照护”（50%–80%）；其次为“系统支持”和“教育”（30%–50%）；小部分时间（10%–30%）用于“研究”和“出版与专业领导”。 在所有实践领域中，APN的当前实践水平与预期水平都存在显著差异，预期投入的工作时间更高；尤其在“研究” 和“出版与专业领导”领域的差异较大。
从“0”（完全不称职）到“10”（高度称职）对自己的能力水平进行评分， APN认为自己在“直接全面照护”和“教育”方面表现最好，“研究”和“出版与专业领导”则相对较低（图1）
图1. APN自我评价的胜任能力水平
4.3对APN实践范围的态度
在接受调查的APN中，98%认为“应该进一步充分实践，达到接受的教育和训练的水平”。目前新加坡APN不能为患者开入院证，68%的参与者认为应在法律上授予APN在门诊为患者开具入院证的权限。74%的参与者认为APN可以提供与医生同等质量的门诊服务。存在分歧的观点是：“APN提供的门诊服务收费不应与医生收费不同”（40%同意，31%不同意）和“与我一起工作的医生对APN的执业范围有限制”（37%同意，33%不同意）。
4.4 增加APN数量对医疗质量的影响
大多数参与者认为，在新加坡增加APN数量有助于提高护理及时性（92%）、以患者为中心（92%）、护理有效性（87%）、效率和成本效益（81%）、公平性（75%）和医疗成本（75%），图2。
图2. 关于增加APN数量对新加坡医疗质量的影响的看法
4.5 APN 的重要贡献
参与者被要求在开放性问题中描述自己对患者及家庭、组织和医疗系统做出的三项最重要的贡献，结果总结为：
患者和家庭：提供详细而深入的教育和咨询；提供切实可行的指导；提供综合临床照护，推动诊疗进程；弥合差距并建立护患关系。
医疗机构：开展护理查房和培训等教育活动，提高医护人员的知识；参与组织层面的政策和指南制定或修订；促进研究转化为实践，推动新技术和基于证据的护理实践。
医疗卫生系统：提高护理质量，确保患者安全；增加卫生服务的可及性；提升患者、社会和其他医务人员对APN和护理 的认知。
4.6 APN实践的阻碍因素
APN提到的主要障碍因素有：
执业权限问题：缺乏处方权；不能将患者转诊至其他学科或医疗机构。
角色定位问题：工作范围界定不清，与护士或医生存在角色重复。
工作环境问题：承担着过度的、竞争性的非临床职责；监管不足和时间限制；缺乏支持APN服务的基础设施，例如门诊空间不足等。
组织文化问题：对APN接受不足，医疗机构支持不充分、护理领导不支持APN的临床角色、缺乏他人信任等。
4.7 APN实践的促进因素
APN提到以下因素有助于进一步促进APN 的全范围实践：
卫生政策层面：来自卫生部和医疗机构的政策支持，拥有处方权、允许更大的自主权和独立性。
角色职能层面：明确界定APN的工作范围，并纳入国家政策。
个人能力层面：强调持续教育培训、临床实践、支持性导师的重要性，例如由医生在日常实践中提供指导、加强侵入性操作的技能培训等；
社会文化层面：提高患者、医生、护士、社区、管理人员和监管机构对APN价值的认识。
研究结论
目前很少有研究阐明APN在亚洲的作用，新加坡的这项研究提供了重要证据，支持呼吁应进一步厘清APN角色并审查限制其实践的因素，可供高级护理实践发展阶段相似的医疗系统参考借鉴。未来还需要进一步努力，通过新的护理模式优化APN的使用。
新加坡于2003年起开始培养APN，至今已形成了较为成熟的APN教育、认证、实践与管理体系，并将进一步增加拥有处方权的APN数量。由于新加坡与我国的文化背景较为相似，了解其APN 的实践模式及现状对我院发展APN角色有很好的借鉴价值。
本研究提示，新加坡APN在研究和专业领导等领域的实践还有待加强，其角色发展还主要受到工作范围定义不明确、APN角色混淆及角色过载、政策支持不足等因素的制约。提示我院发展APN有必要遵循角色导入框架，梳理本土环境对APN 的需求、厘清APN与其他医护人员角色的区别并制定岗位职责，也可借鉴该研究的设计方式和工具来探索我院APN的实践模式、障碍与促进因素，从而更好地支持我院APN角色发展。此外，该研究作为一项横断面调查，不能深入了解APN对角色贡献、障碍和促进因素的看法，未来还可进一步设计混合方法研究，以提供更高质量的证据。
刘雨薇，主管护师
硕士研究生
普通外科副科护士长
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护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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