四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
虚拟现实技术对临床决策的影响：
一项整合性综述
Examining the impact of virtual reality on clinical decision making ： Anintegrative review
文章讯息：
研究背景
临床决策（Clinical decision making，CDM）是医务人员综合获取的信息，对临床案例问题进行批判性思考，通过证据评估、知识应用、解决问题、反思和判断，从多种可选方案中选择最优方案，以最大程度减少患者危害、促进患者健康的复杂过程。临床决策是医务人员批判性思考、临床推理和临床判断的综合体现，也是保障护理安全和质量的基础，是护士需要掌握的高阶认知技能。
虚拟现实技术（Virtual reality，VR）是创建并让使用者体验虚拟世界的计算机仿真系统。它利用计算机生成的模拟环境，向使用者提供视觉、听觉、触觉等多种感官刺激。借助头盔式显示器等方式，使用者与虚拟世界实时交互，获得身临其境的沉浸式感受。在护理领域，虚拟现实技术已较广泛应用于非技术性技能的教学，如沟通、情境意识、压力管理、领导力和团队合作等，但有关VR在临床决策中的应用研究较少。本研究通过综合有关VR对护生临床决策影响的研究结果，以明确VR对护理本科生临床决策技能的影响。
研究方法
采用Whittemore和Knafl’s法对文献进行整合性合回顾。
2.1 研究问题
（1）虚拟现实技术作为护理教学方法的有效性如何？
（2）虚拟现实技术对护生临床决策有何影响？
2.2 文献检索
2.2.1 检索策略
采用关键词“虚拟现实”（virtual reality/virtual simulation/VR/virtual environment/gaming/augmented reality/AR/immersive/immersion）、“临床决策”（Clinical decision/non-technical skills/clinical judgement/clinical reasoning/cognitive skill*/critical thinking）以及“护生”（Student nurs*/ undergraduate nurs*/pre-registration nurs*/nurs* education），检索Scopus，Web of Science，CINAHL，Medline数据库，同时采用引文跟踪和人工检索，检索灰色文献。
2.2.2 文献纳排标准
纳入标准：文献发表时间为2011年1月至2021年12月；同行评审的英文文献；虚拟现实技术作为一种干预措施，护生临床决策能力作为研究结果。
排除标准：研究对象非护理护生、干预措施非虚拟现实技术、研究结果非临床决策能力的研究；综述文章、描述性论文。
2.2.3 检索结果
共检索到文献98篇，经剔除重复文献和全文阅读筛选，最终纳入18项研究文献，包括11项定量研究、4项质性研究和3项混合性研究。
2.3 文献质量评价
两名评审员独立评审研究质量。采用 Bowling（2014）检查清单评价定量研究质量，采用JBI循证卫生保健中心质性研究评价和审查工具 （Qualitative Assessment and Review Instrument，QARI）评价质性研究质量，采用混合研究评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）评价混合性研究质量。
2.4 资料分析
提取各研究的信息，包括作者、年份、国家、研究目的、参与者、方法和研究结果，从4个方面整理汇总信息：批判性思维、临床推理、临床判断和临床决策。
研究结果
研究中采用的VR技术包括虚拟桌面模拟、虚拟病人、严肃游戏，有1项研究采用了头盔显示技术。各原始研究详情见原文表3。
3.1 批判性思维
有2项研究重点关注VR对护生批判性思维的影响，其中1项研究结果显示，采用VR学习的护生在学习成绩、学习动机、批判性思维和学习态度等方面优于传统教学法的护生。其原因可能是：VR使护生沉浸于真实案例的决策环境，其学习任务具有挑战性，促使护生思考更为仔细、更为深入；1项研究比较传统教学方式和采用VR的教学方式教授心电图知识的差异。结果显示，采用VR教学可以改善护生的批判性思维能力，但实验组和对照组间的差异不显著，可能与受样本量较小、评估方法不敏感有关。
3.2 临床推理
9项研究关注VR对护生临床推理能力的影响，其中5项研究采用严肃游戏设计，2项研究回顾了护生临床推理评估可视化工具Lasater Clinical Judgement Rubric (vpLJCR)的发展与使用情况，2项研究采用虚拟病人和视觉模拟探讨临床推理。
严肃游戏临床推理研究（n=5）显示，基于VR的严肃游戏可作为传统教学法的补充，能够提高护生对知识的掌握程度和临床推理能力。临床推理评估工具研究（n=2）提示，Lasater Clinical Judgement Rubric (vpLJCR)适合护生临床推理评价，其克朗巴赫系数（Cronbach's α）均超过0.89，具有良好信效度。虚拟研究（n=2）提示，虚拟场景和病人进行教学可提高护生的临床推理能力，护生同时认为VR是学习临床推理的一种积极有效方法，护生学习满意度更高。
3.3 临床判断
2项研究调查了VR在护生临床判断能力方面的应用，其中1项研究采用Lasater clinical judgment rubric（LCJR）评价护生在13个虚拟场景中的临床判断能力。结果显示，从第1个虚拟场景到最后一个场景，护生相信个人临床判断能力提升，在LCLR的注意、解释、反应和反思等维度，护生成绩提升明显；1项研究采用描述性评估设计，探讨混合现实技术的应用、优势和挑战。结果显示VR可消除护生对患者的偏见和刻板印象，提高护生陈述病情及跨专业沟通的能力。
3.4 临床决策
5项研究调查了VR在护生临床决策能力方面的应用，其中4项研究显示，在模拟真实场景的练习中，大多数护生感受到鼓励，焦虑减轻、决策信心提升；1项研究表明，与虚拟患者的互动有助于护生理解临床决策的过程，思考最优方案和潜在后果，促进护生反思和临床决策能力的形成。
结论
VR对护生的批判性思维、临床推理、临床判断及临床决策能力有积极影响，是辅助教学的有效方式。
护生临床思维和决策能力的培养，是护理教育的重点和难点。而VR教学则是近年兴起的护理情境模拟教学新手段。本文通过整合性综述，探讨了VR教学对护生临床决策能力的影响，对探索护生临床思维能力新方法提供了有益证据。
从研究结果看，VR教学对临床决策相关的4个能力主题：批判性思维、临床推理、临床判断及临床决策均有积极的影响。这为护理教育创新教学手段和方法，改进临床决策能力培养教学提供了信心。综述中提到的严肃游戏、VR头盔、桌面和场景虚拟设计，可为VR教学开展提供参考。但目前VR设备和软件的成本较高、相关设备和软件需随技术发展及时更新等，其推广应用仍面临多种挑战。
研究结果也提示，当前有关VR教学的护理教育研究涉及量性研究、质性研究（含混合研究）等多个类型，提示VR与临床决策主题虽受到护理教育研究者关注，但尚处于初级探索阶段。当前研究在研究现象聚焦、VR背景下的临床决策能力干预、评价等方面尚无成熟公认方案。此外，这些研究整体上由于样本量较少，多采用访谈、专家面试、问卷等方法开展评估，其结果效度有限。因此，未来可以进一步开展VR与临床决策相关的高质量深度研究，为丰富临床决策能力培养、丰富VR教学知识与证据提供依据。
推荐人
刘祥敏，硕士，主管护师
病区十，呼吸与危重医学科副科护士长
审核人：冯梅
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护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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