四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
确定护生胜任烧伤伤口敷料更换的练习次数：基于学习曲线建立标准
Determining the frequency of burn wound dressing for clinically competent nursing students: establishing standards based on learning curves
文章讯息：
研究背景
护理临床实践至关重要，其时长占到教学计划学时的50%以上，是护理教育的基础和本质。临床实习期间需要熟练护理技能，但有研究显示护生在实习期间没有机会练习某一些临床技能，尽管高保真案例模拟等方法可以促进学生临床知识和技能的提高，但实习期间的重复练习仍然是熟练技能的基础。学习曲线是基于执行一项活动的时间会随着重复练习而减少的原理，通过评估和记录每次演示后达到的掌握水平，来确定一项技能应该被演练的次数。通常使用坐标系来绘制学习曲线，横轴代表技能演练的频率，纵轴表示掌握水平，这一概念符合班纳的“从新手到专家理论”。但在当前，学习曲线评估主要用于胃肠道、心脏、骨科手术等领域的临床医疗教育中，对护理学生的研究相对较少，也因此，当前的护理学教材、专著中缺乏对掌握各种护理技术所需练习次数的具体信息。本研究旨在基于学习曲线，确定让护生熟悉烧伤伤口换药技能的最适宜的培训标准。
研究方法
2.1 研究设计与研究对象
本研究为时间序列研究，纳入2015年到2021年在伊朗一家医院烧伤科进行了为期五天的实践培训的学生，这些学生来自医学院，均为在读的护理本科学生，并且都接受了护理基本原理和技术的理论实践培训以及烧伤伤口换药的理论培训。同时，排除了临床环境中未能达到所需技能的学生，以及因为压力等因素、在心理上没有准备好执行该技能的学生。
2.2 结果指标
收集了学生的基本信息及能力评估情况。基本信息包括年龄、平均成绩、对护理的兴趣、在医院的工作经验和烧伤科的工作经验。能力评估使用能力评估清单进行，该清单结合了文献查阅和专业人员意见而设计，包括42个条目，包括34个用于进行烧伤伤口初步检查和诊断的条目，3个用于清洗伤口和更换敷料的项目，以及2个撰写记录的项目。每个项目使用三个选项进行评估：“能够独立执行”（3分）、“能够在协助下执行”（2分）、“无法执行”（0分）。清单最低分0分，满分100分，内容效度CVI = 0.9， 评分者内部可靠性系数r = 0.91。
2.3 样本量计算
样本量根据预实验技能得分的均值估计进行计算，可达到95%置信度所需的最小样本量为10人。由于对技能的测量没有在达到100%掌握或学习曲线达到平滑后进行继续，因此尽可能多地纳入了样本，以保障研究个体足够，此外，每次操作都会减少3-4个样本，个别参与者因为练习技能未被记录而被剔除，最终对10名参与者进行了技能测试。
2.4 资料收集
实习课程前，讲师向学生介绍烧伤科的环境、人员、规范等，并使用能力评估清单，对护生进行了烧伤换药的理论培训，指导学生了解烧伤伤口换药的步骤和程序。在解释研究目标并获得学生书面知情同意后，研究者收集了学生的人口统计学特征；随后，护生们观察了病房护士进行的至少两次敷料更换操作，随后在导师的监督下，独立包扎烧伤伤口。在整个研究中，研究者会每次在换药时评估学生的临床能力水平，直到学习曲线变平滑，每次变化不到5%或能力水平达到100%，则认为评估已经完成。
2.4 数据分析
使用SPSS16.0分析数据，使用频率分布、均值和标准差进行统计描述，使用重复测量方差分析、相关系数检验和线性回归模型进行统计推断。
研究结果
41名护生参加研究，其中87.8%为女性，平均年龄22±0.97岁，平均绩点16.82±1.25。58%的学生表示对护理的兴趣很高，而12.2%的学生表示兴趣很低。22%的学生有医院工作经验，但都没有在烧伤科工作过。
学生累计为205名患者进行了烧伤敷料的更换。操作从最少2次到最多9次不等。如表所示，第一次操作时，烧伤护理技能的平均熟练度得分为67.6±11.0分，到第五次操作时增加到95.0±3.4分。82.5%的学生能够通过第三次尝试独立准确地确定烧伤面积，70.7%能够通过第四次尝试确定烧伤的深度。重复测量方差分析结果显示，不同学生的操作能力分数存在显著差异。某些学生可通过三次操作达到临界点，即变化＜5%；另一些学生则需要进行多达10次操作。学生获得执行烧伤换药技能的能力的平均操作次数是5次，第四次和第五次尝试之间的变化＜5%，第五次操作时平均能力得分达到94.97±3.36分，可认为是临床操作训练的标准频次。此外，皮尔逊相关检验提示，最后一次操作相对第一次操作能力增加的水平与年龄、学分绩点、对护理的兴趣水平、临床经验等无关，但与烧伤理论课程的成绩有关；此外，男性更换伤口敷料的临床技能平均增加水平高于女性。
结论
护生通过大约5次操作可达到烧伤敷料更换熟练度，其能力水平的学习曲线分析总体呈上升趋势，但第六次略有下降，可能与学习者学习能力提高但注意力和细节准确度下降、信心过高等有关。护理管理者和教育者应在教育系统中，为学生提供足够的机会和支持性环境，帮助护生习得技能。
本文用简单的方法研究了一个临床常见的问题：训练多少次、多少时间可以掌握某一个特定操作？使用学习曲线监测学生临床操作的得分情况，可以作为拟定教学计划的参考，这不仅适用于护生，也可以进一步推广到各层次的护理实践教学中，有助于提高教学计划制定的科学性、精确性。文章采用的研究方法为探究临床技能教学效果提供了参考。
但是，研究者给出的信息仍然不够充分，我们仍可从本文中发现未被解答的问题，例如如何确保学习的技能不被遗忘？个人的学习动机、兴趣和知识基础如何影响操作技能学习的效果？研究者的在场观察是否可能影响学习的效果？ 未来还可在此基础上进一步进行探索。
推荐人
何凌霄，博士在读，副主任护师
病区三，创伤医学中心APN
审核人：高永莉，廖灯彬
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护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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