5月29日，由护理部质控科主办，第六、七病区承办的2026年第三期护理病历质量分析会在第四住院大楼六楼示教室顺利举行。会议聚焦临床问题病历，对典型书写缺陷集中剖析、精准纠偏，全面推动护理文书管理向规范化、精细化升级。

护理部龚姝副主任、护理质控科叶磊科长，十二病区杜春萍科护士长、七病区薛秒科护士长、八病区白阳静副护士长、生物治疗研究病房郑儒君护士长出席会议。六、七病区各病房护士长、护理文书质控员及护理骨干共70余人参会。会议由风湿免疫科李进副护士长主持。

一、聚焦典型问题病历 逐项深度复盘剖析 会议以临床真实缺陷病历为抓手，选取两份代表性文书案例，对照质控标准逐条查摆、深挖根源、明确整改路径，重点纠治临床高发书写漏洞，如患者神志评估描述不精准、生命体征及相关数据记录有误、文书错别字频发、用药剂量记录与医嘱不一致、模板复制粘贴导致内容失真、护理记录与实际操作不匹配等。 六病区风湿免疫科陈妍伶副科护士长对首份问题病历进行系统分析，从患者基本信息、诊疗护理流程、文书问题梳理、原因剖析、整改总结五个维度，结合专科特点细致解读不规范记录的质控隐患，并提出可落地的整改措施。参会领导与护理文书小组专家逐一点评，从专科标准、临床思维、细节管理、风险防控等方面精准指导，细化书写规范、厘清易错要点。 泌尿外科刘爽副科护士长针对第二份问题病历开展专项汇报，结合泌尿外科临床实际，重点剖析患者病情描述不规范、机械复制粘贴等高频问题，梳理文书管理薄弱环节，明确常态化质控要点。与会专家逐项点评，强调护理病历必须真实、客观、动态反映病情变化，坚决杜绝模板照搬、随意填报、记录滞后、内容不实等行为。

二、强化质控思维 严守法治与责任底线 交流研讨环节，各位护理管理者结合质控难点与医疗安全要求，进一步明确病历书写核心准则与执业底线。 杜春萍科护士长强调，护理病历贵在精准、动态、贴合病情，要求摒弃模板化惯性思维，依据患者真实病情个体化、实时书写，杜绝千篇一律的复制粘贴。薛秒科护士长指出，文书差错无小事，细节疏漏易引发连锁风险，要求各病房压实日常自查，班次间层层把关，实现事前预防、事中核查、事后复盘，从源头减少低级错误与共性问题。白阳静副护士长提出，病历是法律证据，每一项记录、每一组数据都承载护理责任，必须从思想上高度重视、严守规范。郑儒君护士长从法律风险角度解读，强调书写不严谨、记录失真、剂量与医嘱不符等可能引发执业风险，要求全员树立合规意识，做到记录有据、书写合法、全程可追溯。质控科叶磊科长明确核心原则：护理行为与文书记录必须完全统一，所写即所做，杜绝记录与实操脱节。

三、总结部署提质增效 压实全员质量管理责任 会议最后，龚姝副主任逐一解答临床病历书写疑点难点，并作总结与工作部署。龚姝副主任强调，规范严谨的护理病历是优质护理、质量安全、风险防控的重要支撑。针对当前短板，提出三点核心要求： 1. 抓实人才培养，推进全员质量管理：树立“人人参与质控、笔笔皆是责任”理念，落实班清日清，问题不过夜、瑕疵不遗留。 2. 深耕责任制整体护理，压实岗位责任：明确责任护士为病历记录第一责任人，确保病情观察、护理措施、文书记录同步落实、闭环管理。 3. 坚持传承与创新并举，厚植专业内涵：在坚守规范基础上优化质控方法、创新管理模式，持续提升专科文书质量与护理专业能力。

四、会议成效与后续工作 本次会议不仅是一次单纯的病历质量分析会，更是一次风险预警和规范重塑，统一了书写标准，强化了各级护士的质量意识与法律风险意识。 下一步，六、七病区将以本次会议为契机，建立问题病历常态化自查、复盘、整改机制，常态化抓实文书质控，以精细化管理助推护理服务质量稳步提升，为患者提供更安全、优质、精细的护理服务。